Средний кариес

Средний кариес – это патологический процесс разрушения твердых зубных тканей, затрагивающий дентино-эмалевое соединение, сопровождается размягчением дентина и образованием кариозных полостей в коронке. Является прямым следствием невылеченного поверхностного кариеса, характеризуется прогрессирующим течением, обширным повреждением внутризубных структур и выраженной симптоматикой. Локализуется в пределах глубокого слоя дентина, не затрагивая пульпарную камеру и цемент. Важная особенность средней стадии – отсутствие воспалительного процесса в пульпе и сохранение ее жизнеспособности.

Кариес в средней форме – наиболее распространенная разновидность болезни в клинической практике. Это связано с тем, что на ранних стадиях заболевание протекает бессимптомно, и именно на средней заявляет о себе болевыми ощущениями, заметным дискомфортом, заставляя пациента обращаться за помощью. Заболевание поражает и постоянные зубы, и молочные. Может быть первичным либо развиваться повторно на уже пролеченных зубах.

Главная причина кариозного процесса – патогенная микрофлора в полости рта. Болезнетворные бактерии питаются оставшимися на зубах частичками пищи, перерабатывая их и выделяя органические кислоты. Кислота оседает и скапливается на зубах, разъедает эмаль и проникает во внутренние структуры зуба, вызывая разрушение тканей. Чем больше бактерий и продуцируемых ими кислот – тем больше вероятность кариозного поражения.

При среднем кариесе процесс затрагивает сразу два глубоких слоя зубных тканей, рискуя проникнуть в пульпу. Для данной стадии характерно размягчение дентина, в результате чего внутри зуба образуются полые пространства, заполненные некротизированной тканью и остатками пищи. Патологические изменения проявляются и визуально в виде темных пятен или открытых полостей в коронке.

Развитию и прогрессированию заболевания способствуют низкое качество гигиены и чрезмерное употребление простых углеводов или попросту сахара. Дополнительными факторами риска являются сниженный иммунитет, стрессовые состояния, вредные привычки, склонность к повышенному образованию налета, нарушения прикуса, дефицит витаминов и минералов, скученность зубов и аномалии прикуса, ношение брекетов.

Признаки среднего кариеса

Средний кариес протекает со слабо выраженными симптомами, это:

наличие пигментированных пятен на коронке	появление кариозных полостей	реакция зуба на температурные раздражители
слабая/умеренно интенсивная кратковременная боль	чувствительность к кислому/сладкому	неприятный запах из-за скопления остатков еды внутри полости

Болезненность возникает, как правило, в качестве реакции на химический, механический либо термический раздражитель и проходит практически сразу после его устранения. При жевании появляются неприятные ощущения и оскомина. В редких случаях может произвольно возникать слабая ноющая боль. Интенсивного болевого синдрома или серьезного ухудшения самочувствия при средней форме заболевания не наблюдается.

Внешне патология проявляется изменением цвета зуба – он темнеет, приобретает желтоватый или серый оттенок. При вторичном кариесе старая пломба может изменить цвет или по ее краям появляется темный ободок. Сам зуб теряет блеск, становится матовым, имеет болезненный, неэстетичный вид.

Дополнительным признаком патологии может быть застревание пищи в зубах – острые края кариозной полости  цепляют пищевые фрагменты и задерживают их. По той же причине на развитых стадиях кариеса во рту наблюдается повышенное образование налета, который оседает на деминерализованной, а потому шероховатой поверхности кариозного очага.

Иногда средний кариес протекает бессимптомно, незаметно переходя в глубокую стадию. Такое течение присуще хронической форме заболевания.

Виды среднего кариеса и их специфика

По характеру течения средний кариес бывает хроническим и острым, с различными симптомами и интенсивностью развития.

1. Хроническая форма отличается вялым течением со слабовыраженными признаками, иногда вообще без заметных симптомов. В зубе непрерывно протекает деструктивный процесс, разрушение эмали и дентина происходит быстрее, внутри образуется широкая кариозная полость с твердыми стенками, не всегда заметная визуально. Хронический кариес способен годами не вызывать беспокойства у пациента, а затем резко дает о себе знать осложнениями в виде пульпита или другими проблемами.
2. Острая форма среднего кариеса – быстроразвивающаяся. Кариозное пятно стремительно (иногда за несколько недель) преобразуется в полость, заполненную рыхлым темным дентином. Края полости острые и хрупкие. О развитии этого вида патологии сигнализирует болезненность при попадании внутрь полости кусочков пищи, а также повышенная чувствительность зуба к внешним воздействиям.

По локализации разделяют фиссурный, контактный, цервикальный и циркулярный кариес.

1. Фиссурный поражает природные ямки и бороздки на жевательной поверхности. В эти углубления забиваются частички пищи и провоцируют образование налета с последующей деминерализацией и повреждением тканей. Заболевание проявляется затемнением и дисколоритом эмали в центральной части коронки, при надавливании на зуб или жевании, попадании на жевательную поверхность пищи или жидкостей появляется болезненность.
2. Контактный или апроксимальный средний кариес локализуется на боковых поверхностях, которыми соседние зубы соприкасаются друг с другом. В большинстве случаев поражаются сразу оба зуба. Данная форма патологии опасна тем, что ее сложно диагностировать – располагаясь в межзубном промежутке, кариозный очаг скрывается под налетом и не виден при осмотре, а доступ к нему инструментов затруднен.
   При среднем контактном кариесе требуется препарирование и пломбирование дефектных единиц. После удаления некротизированных тканей на этапе реставрации необходимо тщательно воссоздать исходную форму обработанного зуба: при малейших неточностях возникнет нарушение нагрузки, проблемы с прикусом, а между зубами будут застревать частички пищи, провоцируя вторичный кариес.
3. Пришеечный или цервикальный кариес поражает зуб у основания – в нижней части, где коронка переходит в корень. Эмаль здесь самая тонкая, поэтому кариес прогрессирует быстрее и поверхностная стадия переходит в среднюю всего за несколько недель. За короткое время кариозный процесс способен проникнуть в пульпу и корневые каналы, спровоцировать развитие пульпита, периодонтита или перелом коронки.
4. Циркулярный кариес, как и пришеечный, затрагивает область у основания на стыке зуба с десной, но опоясывает ее по кругу, отсюда второе его название – круговой. Чаще всего заболевание является осложнением цервикального кариеса. Множественные кариозные очаги возникают в области шейки, после чего инфекция проникает под эмаль и разрушает уже глубокие слои дентина. Коронковая часть становится рыхлой и хрупкой, подверженной сколам и переломам.
   Для циркулярной формы характерно стремительное распространение – за несколько дней поражение проникает в корневые каналы и провоцирует воспаление. В большинстве случаев круговой кариес – множественный, то есть поражает сразу несколько зубов, а иногда и целый дентальный ряд. Больше других ему подвержены резцы, в меньшей степени жевательные зубы.

В 90% случаев круговой кариес поражает детские молочные зубы. В этом возрасте патология опасна осложнениями, самым серьезным из которых является отмирание зачатков постоянных зубов, спровоцированное воспалительным процессом.

Диагностика среднего кариеса

Диагностика среднего кариеса проводится на основании жалоб пациента, данных визуального осмотра и инструментального обследования. Для уточнения диагноза и его дифференциации от других заболеваний задействуют и другие методы, в том числе аппаратные.

В большинстве случаев для выявления заболевания достаточно стоматологического зеркала и зонда, поскольку на средней стадии патологические изменения зубов уже хорошо заметны. Посредством зеркала определяется локализация кариозной полости,  а с помощью зондирования определяют ее глубину, оценивают степень поражения тканей и плотность дна. Мягкое дно – признак средней стадии кариеса, как и кратковременная боль при контакте с зондом. Кариозная полость не глубокая. Если же болезненная реакция на прикосновение длится более десяти секунд – это говорит о том, что средний кариес перешел в глубокий.

Если очаг поражения локализуется в труднодоступном месте, как при контактном кариесе, назначают рентген, элекроодонтодиагностическое исследование (ЭОД) или термопробу.

• ЭОД – воздействие на пульпу электрическим током и анализ реакции. Для этого к поверхности зубов крепят маленькие электроды, издаваемые сигналы записывают, загружают в программу и анализируют. Методика помогает диагностировать вид и стадию болезни, глубину кариозных поражений, жизнеспособность пульпы и исключить другие заболевания с похожими симптомами, например, эрозию зуба, периодонтит или клиновидный дефект.
• Термопроба или термодиагностика заключается в воздействии на дефектный зуб высоких и низких температур. Чаще применяется для выявления апроксимального кариеса, диагностика которого осложнена из-за того что поражение находится в труднодоступном месте между зубами. Дентальную единицу обрабатывают водой нужной температуры и по специфике ощущений определяют наличие или отсутствие кариеса. Это вспомогательная методика, которую применяют для подтверждения диагноза.
• Диагностика витальным окрашиванием основана на применении кариес-маркеров и их способности задерживаться на деминерализованных поверхностях, проникая в поры эмали. Для этого используют метиленовый синий, метиленовый красный и другие безвредные и нетоксичные красители. Их наносят на зубную поверхность: окрашенные участки выдают присутствие кариеса, здоровая область цвет не меняет.

Этапы лечения среднего кариеса

На средней стадии наблюдаются выраженные повреждения эмали и дентина, процесс их восстановления невозможен, поэтому консервативные методики лечения неэффективны. Для терапии среднего кариеса применяют пломбирование.

Лечение осуществляется в несколько этапов:

1. первичный осмотр и диагностика
2. обезболивание местной анестезией
3. вскрытие кариозной полости
4. сошлифовывание поврежденных тканей
5. медикаментозная и антисептическая обработка
6. установка пломбы или вкладки
7. коррекция и шлифовка пломбы

Важно полностью удалить размягченный дентин из полости, тщательно очистив стенки и дно, в противном случае патологический процесс может возобновиться. Края полости также удаляются. Для герметичной фиксации пломбы очищенная полость дезинфицируется, обезжиривается и высушивается, в противном случае пломбировочный материал будет прилегать к стенкам зуба неплотно и внутрь проникнет инфекция.

Если нет осложнений, лечение не требует депульпации зуба и осуществляется за один сеанс в стоматологии. При лечении кариеса передних зубов требуется уделить особое внимание эстетической стороне реставрации, поэтому во фронтальной зоне используют фотополимерные пломбы с индивидуальным подбором цвета в тон натуральным зубам пациента.

Осложнения среднего кариеса

Главная опасность невылеченного среднего кариеса – его переход в глубокую стадию. На этом этапе усиливается болезненность, кариозная полость увеличивается, а на зубах появляются большие коричневые или черные пятна, нарушающие эстетику. Пациенту становится сложно принимать пищу из-за острой боли, возникающей при малейшем контакте больного зуба с едой и при ее попадании в кариозную полость.

При запущенном кариесе инфекция проникает глубоко в зубные ткани, поражая пульпу и провоцируя пульпит. В отдельных случаях для лечения требуется удаление зубного нерва (депульпация) или удаление зуба целиком. Без своевременного лечения нерв отмирает самостоятельно, а внутри зуба начинается процесс гниения с распространением инфекции в корневые каналы, корень и прилегающие ткани.

При проникновении инфекции в околозубные ткани развивается периодонтит – воспаление соединительных тканей между альвеолой и корнем зуба.

Кариозное поражение может перейти на зубной корень, в результате происходит его воспаление и разрушение, а в прикорневой области образуется киста или гранулема.

Самыми опасными осложнениями кариеса являются воспаление надкостницы (флюс) и распространение воспалительного процесса в костную ткань (остеомиелит). Такой сценарий возможен, если долгое время игнорировать заболевание и не принимать мер.

Профилактика среднего кариеса

Профилактические меры одинаковы для всех видов кариеса и направлены на предупреждение активности болезнетворных микроорганизмов, поддержание нормального pH во рту и устранение факторов, стимулирующих развитие заболевания. Сюда относят:

•       двукратную ежедневную чистку зубов;
•       очищение зубов после принятия пищи флоссом;
•       использование антибактериальных лосьонов;
•       использование специальных паст;
•       укрепление иммунитета приемом витаминов;
•       изменение пищевых привычек, отказ от сладкого, мучного, излишне кислого.

Важно соблюдать технологию чистки зубов, обрабатывая все зубные поверхности и межзубные промежутки. Не следует использовать пасту с высоким индексом абразивности – она повреждает эмаль. Для улучшенного очищения можно использовать ирригатор и специальные щетки. При ношении ортодонтических конструкций отдельное внимание уделяют очистке пространства под их элементами и местами соприкосновения аппаратов с зубами – именно там скапливаются бактерии и образуются очаги поражения.

При наличии глубоких фиссур на зубах имеет смысл пройти процедуру их герметизации. Это позволит устранить скопление пищи и налета в углублениях на зубе и предотвратить развитие фиссурного кариеса.

Укрепить эмаль, повысив ее защитные свойства, можно реминерализацией, глубоким фторированием, процедурами электрофореза. В домашних условиях можно делать аппликации реминерализующими гелями и фторлаком.

Раз в 4-6 месяцев следует удалять налет в кабинете врача и проходить профилактический осмотр. При появлении первых пятен на зубах следует немедленно обратиться к стоматологу, не дожидаясь развития средней стадии заболевания. Вылечить начальный кариес гораздо проще, при этом удается восстановить зубные ткани, поскольку на ранней фазе болезни патологические изменения еще обратимы.  

Производим лечение в соответствии с протоколом ведения больных